Facebook Twitter RSS
formats

Рейтинг страховых медицинских организаций 2011

Предлагаем Вашему вниманию очередной, четвертый по счету, ежегодный анализ активности страховых медицинских организаций в деле защиты прав пациентов.

Закон «Об обязательном медицинском страховании» разрешает выбирать компанию для получения полиса ОМС, который пока большинство граждан расценивает не более чем как пропуск в больницу.Однако медицина, с которой сталкивается каждый из нас, во многом и является таковой, потому что граждане-потребители медицинских услуг не предъявляют к ней должным образом оформленных требований, ограничиваясь осуждением «на кухне».

А ведь все должно быть иначе: медицинский страховщик, выдавший полис ОМС, и создан для того чтобы, принимая жалобу населения на качество оказания бесплатной медицинской помощи, разобраться в ней, определить — обоснована она или нет, и, если необходимо, вмешаться в деятельность больницы, органов управления здравоохранением. А от того, как он влияет на медицину, и должна строиться его коммерческая привлекательность.

К сожалению, складывается впечатление, что федеральные власти, дав гражданам в руки механизм влияния на качество здравоохранения — право выбора страховой медицинской организации, испугались этого права и на практике делают все для того, чтобы медицинские страховщики ничем не отличались друг от друга. И если как-то и влияли на медицину, то лишь выполняя обязанности финансового контролера с целью экономии средств бюджета. Посудите сами, Федеральный фонд попытался так сформулировать порядок составления регулярно обновляемого рейтинга страховых компаний, что «получился весьма сомнительный продукт, где интересы гражданина оказались на задворках иной политики, поощряющей, скорее, формальную отчетность и уменьшение числа медицинских страховщиков. В итоге такой «рейтинг» решает задачи, обратные декларируемым, и не нацелен ни на защиту интересов пациента, ни на повышение эффективности контроля качества медицинской помощи».

Но повторюсь: выбор страховой компании в системе ОМС — не пустая формальность, а способ влияния на здравоохранение. И потому мы в нашем анализе по-прежнему делаем ставку именно на защиту прав центрального участника системы ОМС — права гражданина Российской федерации на получение бесплатной и качественной медицинской помощи, анализируя данные ТФОМС по защите прав застрахованных граждан, а также о результатах досудебного и судебного рассмотрения споров по качеству медицинской помощи за 2011 г, в соответствии с формой ведомственного статистического наблюдения ПГ (права граждан).

В своем анализе учитывалось мнение нашего давнего партнера — Уральское отделение МИГПИ.

За основу анализа были взяты таблицы ведомственного наблюдения ПГ (права граждан), а именно:

1. Обращения застрахованных лиц в страховые медицинские организации (СМО) (устные, письменные, «горячая линия», по сети интернет);

2. Досудебная защита прав граждан (общее количество случаев, удовлетворенных случаев, суммы возмещений)

3. Судебная защита прав граждан (количество поданных исков, рассмотренных исков, суммы материального и морального ущерба);

4.Жалобы застрахованных лиц (всего, обоснованные). 5.Численность застрахованных по ОМС на 01.01.2012г

Наиболее наглядно «в целом» результаты деятельности страховщиков видны с сводной таблице:

ъ
Что же касается анализа по отдельным категориям (из которых складывается итоговый «рейтинг»), то вот сравнительные таблицы по каждой «номинациям”
ъ
ъ

В данной таблице показано общее количество поступивших в СМО письменных заявлений от граждан. Львиная доля таких обращений — заявления граждан на выдачу полиса (дубликата полиса). Чем больше показатель — тем активнее СМО занимается обменов полисов, причем скорость обмена свыше 2 тыс. (каждый пятый застрахованный) заставляет предположить использование «серых» схем (поквартирный обход жителей, принудительный обмен через работодателя и др.).

Известно, что Федеральный фонд не поощряет массовую замену старых полисов населению, для этого территориальный фонд использует жесткие ограничительные меры (в частности, ограничивает выдачу страховщикам бланков новых полисов). Почему же лидер нашего рейтинга по данной номинации не был ограничен в банках — остается только догадываться.
г
Данный показатель уже имеет непосредственное отношение к защите прав застрахованных, т. к. показывает количество интернет-консультаций застрахованных на сайтах СМО. Как мы видим, половина страховщиков не ведет консультирование клиентов на сайте, либо их сайты не имеют рубрики «вопрос-ответ», что является требованием законодательства.
х
Принимать обращения застрахованных и проводить по ним работу с больницами — это обязанность любого страховщика. Кто-то это делает более активно, кто-то менее, – судите сами. Напомню, в данной таблице показаны лишь принятые обращения. Часть из них по итогам разбора могут быть признаны необоснованными, а некоторые просто невозможно удовлетворить. Например, поступило требование пациента о бесплатном назначении препарата, отсутствующего в льготном перечне. Страховщик случай разобрал, провел экспертизу лечение, счел назначение препарата обоснованным, сделал запрос в Минздрав. Если Минздрав на запрос страховщика отказал в выписке препарата, то обращение считается неудовлетворенным.

Отмечу, нормальный страховщик берется за любую жалобу от клиента, не взирая на то, что она может оказаться необоснованной или останется неудовлетворенной. Главное — проверить соблюдение прав застрахованного в конкретной ситуации, дать ему консультацию.
ъ

Здесь речь идет только о тех жалобах, которые страховщику удалось удовлетворить, т. е. принять меры: прикрепить пациента к поликлинике, добиться предоставления бесплатной медицинской помощи, потребовать у больницы вернуть необоснованно удержанные деньги, выявить недостатки в лечении и указать на них медикам.
ъ

В данной таблице представлены показатели судебной активности страховщиков. Это лишь поданные иски, в следующей таблице будут выигранные в пользу пациентов дела. Отмечу, что здесь для пациента важна не только возможность выиграть суд (опыт, квалификация страховых юристов), но и готовность страховой компании судиться, т. е. брать в работу судебные дела, невзирая на их перспективу. К сожалению, добрая половина наших страховщиков вообще не готова к такой работе — из семи не участвующих в судах компаний шесть (!) федеральных, теоретически располагающих и опытом и ресурсами...

ъ

Думаю, комментарии излишни.

ъ
Здесь дана четверка победивших в номинации «денежная результативность выигранных дел». Хотя на мой взгляд, сумма по конкретному делу прямо не свидетельствует о сложности процесса и уж тем более о его важности для застрахованного (пациента). Согласитесь, для кого-то и отсуженные у больницы 500 рублей морального вреда — большое удовлетворение и доказательство справедливости!

Следующие 2 таблицы как раз делят сумму выигрыша на возмещение материальных затрат пациентов и компенсацию морального вреда:
http://pics.livejournal.com/golovin_k101/pic/00044f82/s640×480
ъ

цевым, данные, приведённые в первой таблице («Обращения граждан»), говорят о том, что, с одной стороны, страховщики стали более внимательно относиться к отчетности о работе по общению с гражданами. С другой стороны, ТФОМС, видимо, ужесточил контроль за предоставляемой ему информацией, в части достоверности данных, сомнительность которых тревожила ранее. Поэтому у некоторых страховщиков показатели уменьшились на порядок и стали выглядеть более реалистично... Число обращений, на мой взгляд, говорит лишь об открытости компании, а сделать выводы об эффективности работы с этими обращениями, их пользе для пациентов, не представляется возможным. Равно как и доподлинно проверить, сколько из них (особенно устных) реальные, а сколько подано «для отчетности». В данном контексте скорее более полезна четвертая таблица, появившаяся в 2011 году («Жалобы застрахованных лиц»), т. к. она содержит только те обращения, которые не связаны с обменом полиса и консультациями, а показывает работу СМО по разбору жалобы, влекущую, как минимум, ее оценку: «обоснованная» или нет.

Еще более объективную картину дает таблица 2: «Досудебная защита прав граждан», т. к. здесь эффект работы выражается в конкретных суммах компенсации затрат пациентам. Нужно отметить, что в сравнении с прошлым (2010м) годом, очевиден общий спад достижений: почти на четверть — как в цифрах обращений, так и в сумме возмещений пациентам (что и требовалось доказать — общими усилиями статистика негативных показателей исправляется (а это значимый критерий эффективности медицинских администраторов)».

По мнению Стародубцева такой, якобы, «прогресс» достигнут следующим способом: «с одной стороны медицинские страховщики, загруженные проблемой обмена полисов и получившие меньшее, нежели в 2010г. финансирование — уменьшили затраты на РЕАЛЬНУЮ защиту прав граждан. С другой медицинские учреждения прямо-таки начали террор против тех, кто на них жалуется, попутно доводя до юридического совершенства расписки, взимаемые с пациентов о том что они «все сделали добровольно».

Аналогично вершиной компетентности мы считаем показатели работы из третьей таблицы «Судебная защита прав граждан». Спад показателей виден и здесь: на ту же четверть в количестве судебных дел, где страховщики защищали интересы пациентов и на 10% – в сумме выигранных для них средств.

В результате мы солидарны с выводами о том, что «общая картина деятельности по защите прав пациентов дает меньше поводов для радости и вовсе не свидетельствует о том, что новый закон об ОМС изменил отношения страховщиков к своим клиентам. При том, что известна повсеместная платность в больницах, из пятнадцати компаний, работающих в системе ОМС Свердловской области, ни одного рубля своим застрахованным не вернули 5 компаний (с общей численностью застрахованных в полмиллиона человек). По странному стечению обстоятельств эту пятерку составили брэндированные «федералы» т.е. те, кто определяет погоду на отечественном рынке ОМС, является наиболее влиятельным лоббистом реформы на федеральном уровне: РОСНО МС, МАКС-М, СОГАЗ-мед, ВСК-милосердие. Зато они увеличили численность своих клиентов, вероятно, вложившись не в их защиту, а в свою рекламу и агентов. И причем, скажите, здесь «идеология ОМС»? И какая она будет под таким патронажем?

Еще четыре компании уложились в лимит до 10 000 рублей компенсации на всех своих застрахованных при общем их числе 650 000 человек. Достойно, не правда ли? И если такую картину можно увидеть в Свердловской области, отличающейся жесткой конкуренцией на рынке ОМС, складывается впечатление, что в иных регионах ОМС как было, так и осталось полнейшей фикцией. И это на фоне того, что объем платных услуг в отечественной медицине оценивается в 200 миллиардов рублей (см. http://www.wiki-ins.ru/news/2621-2012-03-29-15-54-39.html), а услуги эти не столько «сервисные» и «предоставляются сверх программы ОМС» (как полагается по закону) сколько входят в реестр тех, что предусмотрены «Программой государственных гарантий бесплатной () медицинской помощи».

Не удивительно, что расщедриться на юриста, для того чтобы он смог в суде успешно защитить права гражданина еще и на качественную медицинскую помощь смогли лишь четыре компании. Естественно, никак не «федеральные»

[
]
.

Комментарии отключены.
Home Наша работа Рейтинг страховых медицинских организаций 2011