Силами “Комитета 101” составлен новый, пятый по счету, рейтинг медицинских страховых организаций за 2012 год.

Свердловские медицинские страховщики — 2013. Анализ показателей защиты прав пациентов за 2012г..

Как и прежде, в отчетных показателях страховщиков, предоставленных Свердловским ТФОМС (Территориальным Фондом Обязательного Медицинского Страхования) Областной Думе Свердловской области (депутату Перскому Г.М.),  разбирался Глава «Комитета 101» Головин Д.А. Теперь — совместно с Региональной общественной организацией защиты потребителей медицинских услуг «Здравоохранение» (с предыдущим рейтингом можно ознакомиться по адресу http://golovin-k101.livejournal.com/91596.htmlРейтинг страховых медицинских организаций 2011 ).

 Напоминаю: медицинский страховщик, выдавший полис ОМС и создан для того, чтобы, принимая жалобу населения на качество оказания бесплатной медицинской помощи, разобраться в ней, определить — обоснована она или нет, и, если необходимо, вмешаться в деятельность больницы, органов управления здравоохранением. А от того, как он влияет на медицину, и должна строиться его коммерческая привлекательность.

Поэтому выбор страховой компании в системе ОМС — не пустая формальность, а способ влияния на здравоохранение. Поэтому мы в своем анализе делаем ставку на защиту  центрального участника системы ОМС — права гражданина Российской федерации на получение бесплатной и качественной медицинской помощи, анализируя данные ТФОМС по защите прав застрахованных граждан, а также о результатах досудебного и судебного рассмотрения споров по качеству медицинской помощи за 2011 г, в соответствии с формой ведомственного статистического наблюдения ПГ (права граждан).

К сожалению, бессменный лидер наших рейтингов ООО МС «Мегус-АМТ» в нынешнем анализе присутствует лишь номинально. И данный рейтинг является для него своеобразной эпитафией (компания прекратила своё существование в 2012 году). Впрочем, необходимые пояснения по сложившейся ситуации можно узнать из ЖЖ   starodubcev_m_a, в частности из поста Обязательное медицинское страхование в Свердловской области в 2012г. Состояние и перспективы.

 Итак: 

Начнем с таблицы 1, «Исходные данные». Это цифры, перенесенные из таблиц, размещенных по адресу http://www.ostrow.ru/reiting2012-anons.html (Свердловские медицинские страховщики в 2012г. Только цифры (без комментариев)). 

Далее (Таблица 2) – они же, но в  пересчете на 10 000 застрахованных. 

Теперь идут расчеты по каждому из критериев, предложенных ТФОМС (напоминаю – в пропорции, в расчете на 10 000 застрахованных).

Таблица 3 («Обращения по телефону «Горячей линии»»). Это обязательное условие работы страховщиков. Правда, контролировать правдивость отчетности по данному направлению (читай — ловить приписки) достаточно сложно. 

Таблица 4 «Обращения по сети Интернет». Тоже новшество. Но тут простор для манипулирования уже несколько сужен. Но при желании и здесь можно создать видимость активности (подряд для одного «бота»). А вот если работать добросовестно, то приходится серьезно трудиться.

Далее — традиционно. Таблица 5, «жалобы застрахованных лиц». 

Таблица 6: «Случаи, разрешенные в досудебном порядке», они же «жалобы, признанные обоснованными». Важным показателем, характеризующим отношение страховой компании к своим застрахованным, является доля обоснованных жалоб из их общего числа.

 Таблица 7, «Досудебная защита, удовлетворено жалоб».

Таблица 8. «Досудебная защита, суммы материального возмещения».

 Таблица 9. «Судебная защита, рассмотренные в судах иски».

Таблица 10. «Удовлетворенные иски».

Таблица 11. «Суммы возмещения по судам».

Таблица 12. «Суммы возмещения материального ущерба».

Таблица 13. «Суммы возмещения морального вреда». Нельзя не удивиться – отрыв СК «Мегус-АМТ» от второго номинанта более, чем в 5 раз!

 Таблица 14. Еще одна новация. Немного спорная: «индивидуальное информирование о правах в системе ОМС».

Равно как и Таблица 15. «Публичное информирование о правах в системе ОМС».

 Тут тоже возможны споры в части трактовки того «как и что считать». И как подавать эту информацию. А в остальном именно лидерами этого вида отчетности и достигнуты максимальные успехи в привлечении застрахованных. Но к этому вернемся чуть позже. 

Таблица 16. Итоговая. За 2012г.

 И, наконец, Таблица 17. Сводная. С результатами за все годы подведения аналогичных итогов.  

Получается вот что:  все страховщики делятся на три группы. Первая представлена в единственном числе, это Мегус-АМТ. Она задает планку того, как нужно работать (см. О глобальном в борьбе за качество медицинской помощи.). Далее — «УГМК-медицина», «Урал-Рецепт», – словом «местные компании». Они просто работают. И для них, судя по всему, далеко не пустой звук их собственная репутация. А далее в списке, похоже, банальное отсутствие работы. Обильно прикрытое якобы «информированием населения», а на самом деле — рекламой. Речь идёт о т. н. «москвичах» – СОГАЗе, РОСНО, Ингосстрахе. Доказательства — нули в графах «судебная защита прав застрахованных». Да и все остальное никак не заслуживает уважения, как, к примеру, последние места в разделах «досудебной защиты». Более того, на весь СОГАЗ, практически вдвое увеличивший численность своих застрахованных за прошлый год, было всего лишь ОДНО обращение по сети Интернет. Но, увы, в нынешней системе организации ОМС именно такой подход оказывается наиболее выгоден. Жизнь (и 2012 г.) это доказали.

Об АСК-меде и Астра-металле говорить сложно, они, видимо, просто решили «отбывать номер». Пока получается.

Особняком стоит ВСК. Молодцы. Работают. Но: в данном случае особое значение имеет т. н. «эффект малых чисел», т. е. небольшое количество застрахованных. Впрочем, как мы говорили года три-четыре назад, когда еще существовали малые компании, именно они наиболее внимательны к своим клиентам.

А теперь небольшое резюме. См. Прикладное: о кнутах и пряниках в системе ОМС. Соотношение штрафов и премий. ): «...медицинским страховщикам тоже полагается вознаграждение за выполнение условий договора с Фондом ОМС (ст.38 Закона 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании...”), но общий объем его за 2012 год по предварительным оценкам не будет превышать 30 млн рублей. Да и то, судя по всему, вознаграждены будут практически все. Даже те, чье (на мой взгляд) существование в системе ОМС де-факто её только дискредитирует». Короче – Свердловское Правительство официально (!) пообещало, что Лучшие больницы и поликлиники Свердловской области получат от ТФОМС крупную денежную премию, сказав, что «Кроме больниц, по итогам работы в 2012 году ТФОМС поощрит и страховые медицинские организации... Компании, добившиеся максимальных успехов в организации диалога с застрахованными, разделят премию в 29 млн рублей».

Правда, Правительство Области, судя по всему, все не так поняло. Деньги разделят между всеми. И — не все деньги.

Таким образом, материальные стимулы к эффективной защите прав граждан, в защиту принципов ОМС оказываются фикцией. Это,  де-факто, поощряет сугубо формальный подход к делу. А на вопрос «что же Вы предлагаете?», отвечу – «Ничего нового. Обычные принципы стимулирования, т. е. сопоставимые части «базового» финансирования и «премий». Только и всего. Может быть, когда-то нас и услышат. Но, боюсь, это будет тогда, когда на рынке останутся тройка-другая нисколько не отличающихся друг от друга формалистов.

Мегус — уже сожрали. Слишком хорошо работали и действительно защищали права пациентов. А это начальникам от медицины, видимо, не нравится.